Do tej pory omówiłem kontuzje kończyn, które na korcie najbardziej rzucają się w oczy. Od razu widać, kiedy ktoś kuleje, bo skręcił staw skokowy, albo ma kłopoty z łokciem, o czym świadczą stabilizatory. Na pierwszy rzut oka trudno natomiast dostrzec u rywala urazy pachwiny, biodra i brzucha, ale – lepiej nie przekonywać się o tym na własnej skórze – mogą one skutecznie wyłączyć z gry.
Urazy brzucha stanowią 25 proc. urazów mięśniowych i 7 proc. wszystkich urazów tenisowych. Na korcie najczęściej dochodzi do urazów pachwiny, mięśnia biodrowo-lędźwiowego i mięśnia prostego brzucha po stronie przeciwnej do ręki serwującej.
Urazy pachwiny są powszechne w sportach wymagających skrętów tułowia, nagłych zatrzymań i zmian kierunku poruszania się. Tenisiści są szczególnie narażeni na odniesienie tego typu kontuzji w trakcie sezonu, kiedy gra odbywa się na kortach ziemnych.
Do wewnętrznych czynników ryzyka bólu pachwiny zalicza się dysbalans mięśniowy pomiędzy przywodzicielami stawu biodrowego a mięśniami brzucha, niedostateczną siłę przywodzicieli, zmniejszoną ruchomość lędźwiowego odcinka kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych (połączenie kręgosłupa z kościami miednicznymi), a także ograniczony zakres rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym oraz zwiększoną lordozę lędźwiową. U zdrowego człowieka odwodziciele stawu biodrowego są o 30 proc. słabsze od przywodzicieli.
Zewnętrzne czynniki ryzyka to: nawierzchnia kortu, przetrenowanie, niedoskonała technika uderzeń, brak rzetelnej rozgrzewki oraz nagły wzrost intensywności i objętości gry.
Badanie i diagnoza
Kliniczne badanie tułowia i miednicy jest dość złożonym procesem. Rozpoczyna się od wywiadu, z którego możemy się dowiedzieć o mechanizmie uszkodzenia, a także czy był odczuwalny trzask, czy istnieje ból nocny i ostatnio wyraźne chudnięcie (możliwy nowotwór) oraz wiele innych cennych informacji. Wskład badania wchodzi także oglądanie całej sylwetki, testy neurodynamiczne i prowokacyjne bólu, ocena lokalnej i globalnej stabilizacji kręgosłupa (tzw. core stability), elastyczności i siły mięśni, stereotypu chodu, innych zadań ruchowych, mobilności stawów oraz pracy całego łańcucha kinetycznego. Warto poświęcić na te czynności czas, aby trafnie określić przyczynę powstania urazu, a następnie wyeliminować ją w celu zabezpieczenia zawodnika przed nawrotem kontuzji.
Badania obrazowe są pomocne w oszacowaniu stopnia urazu i czasu potrzebnego do bezpiecznego powrotu na kort. Zdjęcie rentgenowskie należy wykonać, gdy podejrzewamy uszkodzenie tkanki kostnej. Jeśli istnieje możliwość wykonania badania ultrasonograficznego na wysokiej klasy sprzęcie i przez wykwalifikowanego specjalistę, to należy z tego skorzystać w pierwszej kolejności dla oceny pacjenta z bólem pachwiny. Jeśli to badanie ukazuje normalny obraz lub ocena struktury jest niejednoznaczna, zawodnik może być skierowany na badanie rezonansem magnetycznym.
W rejonie stawu biodrowego i miednicy przyczyną bólu może być złamanie kości. Dzieci i młodzież są narażone na przejściowe zapalenie stawu biodrowego, jałową martwicę głowy kości udowej (choroba Perthesa) czy złuszczenie głowy kości udowej. Inne częste przypadłości to biodro strzelające, zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego, konflikt udowo-panewkowy, uszkodzenie obrąbka stawowego, do którego może dojść przy zagrywaniu agresywnego forhendu z otwartej pozycji. Kolejnymi dysfunkcjami omawianej okolicy mogą być zapalenie kaletki maziowej, oddzielająca martwica kostno-chrzęstna, niestabilność spojenia łonowego, patologia stawu krzyżowo-biodrowego, wreszcie choroba ogólnoustrojowa, np. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa lub dna moczanowa. Ból biodra może być także spowodowany kamicą nerkową lub rzutowanymi dolegliwościami z kręgosłupa.
W przyśrodkowej części uda problem najczęściej dotyczy nadwerężenia mięśni zginających i przywodzących staw biodrowy. U zawodników praworęcznych mięsień biodrowo-lędźwiowy jest bardziej rozwinięty po stronie lewej, podobnie jak mięsień prosty brzucha. W przypadku uszkodzenia tej pierwszej struktury szczególnie bolesną czynnością jest przyspieszenie biegu do przodu oraz unoszenie kolana w pozycji stojącej.
Do naciągnięcia lub zerwania przywodzicieli najczęściej dochodzi przy szybkiej zmianie kierunku poruszania się. Dolegliwości to ból w okolicy pachwiny lub po wewnętrznej stronie uda, sztywność i tkliwość przy ucisku mięśni w tej okolicy. Może pojawić się obrzęk, osłabienie ruchu ściśnięcia nóg ze sobą oraz wyczuwalne zagłębienie w mięśniu.
Dolna część ściany jamy brzusznej jest narażona na nadwerężenie mięśni brzucha.
Urazy mięśnia prostego brzucha występują powszechnie u zawodowych tenisistów. U młodzieży z dolegliwościami tej okolicy ciała należy wykluczyć złamanie grzebienia biodrowego. Zazwyczaj uderzeniem związanym z mechanizmem urazu jest liftowany serwis. Mięsień musi wygenerować dużą moc ze stanu znacznego rozciągnięcia. Wystąpienie przeszywającego bólu podczas serwowania lub siadania z pozycji leżącej może oznaczać uszkodzenie mięśni brzucha.
Inne problem spotykane w okolicy dolnych partii brzucha to przepuklina, neuropatia jednego z nerwów przebiegających w tej okolicy oraz choroby narządów płciowych lub jamy brzusznej.
Leczenie
Dla osiągnięcia najlepszych rezultatów leczenia konieczna jest współpraca pomiędzy zawodnikiem, trenerem, fizjoterapeutą a lekarzem. Składa się na to wiele elementów. Leki przeciwzapalne należy stosować stosować jedynie wtedy, gdy zawodnik odczuwa bardzo duży ból. Wskazane jest stosowanie wybranych zabiegów fizykoterapeutycznych (promieniowanie laserowe, ultradźwięki). W ramach terapii manualnej wchodzą działania optymalizujące pracę struktur oddalonych od tkanek uszkodzonych (mobilizacja kręgosłupa lędźwiowego), jak i techniki skoncentrowane na miejscu urazu (masaż poprzeczny). Po kilku dniach od urazu, kiedy ustanie krwawienie, należy wykonać techniki manualne ukierunkowane na terapię tkanek miękkich. Takie działanie rozluźni mięśnie, zapobiegnie tworzeniu się zrostów oraz wspomoże przepływ krwi i gojenie się mięśnia. Do automasażu można posłużyć się piłką tenisową lub przeznaczonym do tego celu gąbkowym wałkiem. Czasem stosuje się ostrzyknięcie lekiem lub czynnikami wzrostu miejsca uszkodzenia wcelu optymalizacji procesu gojenia się tkanek. Wkońcowym etapie leczenia naciągnięcia mięśni brzucha nie można zapomnieć o treningu ekscentrycznym i pliometrycznym (łapanie i rzucanie oburącz piłki lekarskiej znad głowy). W ostatnich latach fizjoterapeutki cyklu WTA Tour wprowadziły nowy sposób plastrowania, który nie powoduje dużego ograniczenia ruchu, a jednak skutecznie odciąża uszkodzone tkanki. Zawodnicy, którzy cierpią na nawrót kontuzji, najczęściej wrócili do gry zbyt wcześnie lub nie zrealizowali całego procesu rehabilitacji. Powrót na kort z nie do końca wyleczonym urazem przywodzicieli zwiększa ryzyko przeciążenia innych elementów łańcucha kinetycznego (np. brzucha lub barku). Gdy mamy do czynienia z nawracającymi kontuzjami, należy przeprowadzić biomechaniczną analizę uderzeń w celu identyfikacji i korekty przyczyny przeciążenia (np. nadmierne wygięcie kręgosłupa do tyłu przy serwisie).
Tenisiści wracają do gry w turniejach po 3-12 tygodniach przerwy, w zależności od stopnia uszkodzenia. Kiedy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne lub doszło do całkowitego zerwania mięśnia, należy przeprowadzić operację.
W następnym numerze zaprezentuję sposób postępowania po nadwerężeniu przywodzicieli stawu biodrowego.
Krzysztof Guzowski
* Autor jest fizjoterapeutą w Centrum Rehabilitacji Sportowej, licencjonowanym instruktorem PZT i PTR Professional oraz fizjoterapeutą reprezentacji Polski w tenisie (www.prosportsupport.com).
Kontakt pod nr tel. 606 489 932
Artykuł ukazał się w magazynie „TENISKLUB”
