Urazy tenisistów – stopa cz.1

Zapobieganie najczęściej spotykanym kontuzjom podczas gry w tenisa

Gra w tenisa obarczona jest dużym ryzykiem kontuzji. Niniejszym artykułem rozpoczynam cykl poświęcony najczęściej występującym w tym sporcie urazom. Przedstawię ich główne przyczyny oraz sposoby zapobiegania. Rozpoczynam od najczęściej występujących w tenisie urazów stóp i stawów skokowych.

Panuje powszechna zgodność, potwierdzona licznymi obserwacjami klinicznymi, że grający w tenisa najbardziej narażeni są na kontuzje kończyn dolnych. Przeprowadzona w latach 1994-2009 analiza kontuzji podczas rozgrywek US Open Tennis Championships [1] wykazała, że:

  1. najczęściej dochodzi do ostrych urazów mięśni lub ścięgien
  2. stopa i kończyna dolna ulegają kontuzjom częściej niż inne partie ciała takie jak ręce czy tułów.

Częstotliwość urazów  – w kolejności od najczęściej występujących – ze względu na części ciała:

  1. stopa/stawy skokowe
  2. nadgarstki
  3. kolana
  4. obojczyk
  5. łopatka.

Podobne wnioski przyniosły wieloletnie obserwacje i analizy zapisów kamer wykonane podczas rozgrywek o Puchar Davisa prowadzone w latach 2006-2013[2]

Wykazano w nich m.in.:

  1. przewagę urazów mięśni – 66,66% wszystkich kontuzji
  2. większą częstotliwość urazów w obrębie kończyn dolnych od kontuzji pozostałych części ciała.

Pozytywną informacją płynącą z tych badań jest niska częstotliwość urazów eliminujących z meczu. Wyniosły one 1,66% wszystkich kontuzji to jest 12/719 meczów, wystąpiło 6,05 urazów / 1000 godzin gry. Ta stosunkowo niska ilość kontuzji eliminujących z meczu może być wynikiem dobrego przygotowania motorycznego zawodników na tak wysokim szczeblu rozgrywek.

Mechanizm powstawania urazów

Aby lepiej zrozumieć patomechanizm urazów skrętnych stawów skokowych również posłużono się analizą zapisów wideo z rozgrywek tenisowych. Tym razem analizowano konkretne przypadki skręceń stawów skokowych. Opublikowane w 2012 roku badania[3] wykazały bardzo duże przeciążenia oddziałujące na stawy skokowe tenisistów. W fazie lądowania wartości szczytowe prędkości inwersji (rotacji wewnętrznej) stawu skokowego oscylowały od 509 do 1488 stopni/sek. Powstanie urazów skrętnych było efektem:

  1. dużej wartości szczytowej prędkości rotacji stawów skokowych
  2. ekstremalnych zmian kątów ustawienia stawów skokowych pomiędzy zgięciem podeszwowym i zgięciem grzbietowym odpowiednio w wartościach 48  -126 stopni  do 35  -99 stopni
  3. nieodpowiedniego ustawienia stopy w fazie lądowania.

Jak przeciwdziałać urazom stawów skokowych

Wszelkie działania profilaktyczne należy rozpocząć od kontroli i analizy czynników wewnętrznych ryzyka wystąpienia urazu. Musimy zatem określić i przeanalizować m.in.:

  1. cechy anatomiczne
  2. kontrolę neuromięśniową
  3. mechanikę chodu
  4. dominację kończyny
  5. historię urazów
  6. deficyty funkcjonalne
  7. BMI

Zaburzenia wyżej wymienionych czynników mogą wpływać na wzrost ryzyka wystąpienia kontuzji. Wiele z powyższych parametrów dotyczy cech anatomiczno – funkcjonalnych kończyny dolnej. Czynności profilaktyczne – łącznie z oceną ryzyka kontuzji – dobrze zatem rozpocząć od kontroli posturalnej stopy. Kluczowym momentem poprzedzającym urazy jest bowiem kontakt pięty z podłożem w fazie lądowania po wyskoku lub szybkim biegu. Niewłaściwa rotacja kości piętowej w chwili jej kontaktu z podłożem w dużym stopniu determinuje uraz z uwagi na wywołane zaburzenie pracy systemu stabilizującego stopę: stawów, więzadeł, mięśni, powięzi, nerwów i naczyń krwionośnych[4].

Na ryzyko urazu będą wpływać wszelkie wady posturalne stopy, takie jak: płaskostopie (podłużne, poprzeczne) czy koślawość lub szpotawość stawów skokowych. Wady te przyczyniają się również do powstania ostrogi piętowej, zapalenia rozcięgna piętowego, halluksów i innych wad wywołujących dolegliwości bólowe oraz zaburzenia postawy, stabilności ciała, mechaniki chodu, proporcji obciążania nóg w czasie etc. Wywołana kaskada patomechaniczna może mieć swój koniec w kręgosłupie i strukturach mięśniowo powięziowych tułowia powodując ich ból lub zaburzenie funkcji.

Jak wykryć wady stóp

Sposobów wykrycia wad stóp jest wiele. Najprostszą i najszybszą metodą jaką osobiście stosuję w gabinecie jest oznaczenie linii piszczelowej przedniej lub tylnej.

Linia piszczelowa

Linia obrazuje stosunek goleni względem stawów skokowych i śródstopia. Przy dobrze zbalansowanym systemie skokowo-śródstopno-goleniowym linia powinna być możliwie prosta. Każde odchylenie od punktu środkowego świadczy o wystąpieniu pronacji lub supinacji tyłostopia, które wywołują patologiczną rotację goleni.

Badanie podometryczne

W tym celu zastosować można dwa rodzaje podoskopu. Najprostszy – lustrzany oraz barometryczny do komputerowej analizy stóp.

Podoskop lustrzany

Podoskop lustrzany
Podoskop lustrzany

Daje obraz części podeszwowej stopy. Za jego pomocą można zdiagnozować rodzaj płaskostopia lub punkt największego przeciążenia statycznego. Wadą tego urządzenia jest brak możliwości dynamicznej kontroli jakości podporu (w czasie chodu/biegu).

Platforma podobarometryczna

Urządzenie to służy do zaawansowanej diagnostyki stopy i daje wiele możliwości analitycznych. Poza wykryciem podstawowych wad możemy analizować parametry biomechaniczne: równowagę, balans, proporcje obciążania nóg w czasie, jakość podporu w poszczególnych fazach ruchu i wiele innych zaawansowanych funkcji, które w rękach doświadczonego diagnostyka mogą być bardzo użyteczne.

Wyżej wymienione sposoby z powodzeniem stosuję w pracy klinicznej i ich zastosowanie oceniam indywidualnie pod kątem potrzeb funkcjonalno-diagnostycznych pacjentów.

Oprócz wymienionych metod wykrywania wad stóp istnieją różnego typu czujniki sensoryczne montowane bezpośrednio do buta lub na określone punkty kończyn. Dodatkowo wszystkie badania można rozszerzyć o analizę wideo.

Co robić z wykrytą wadą posturalną stóp

  1. Ćwiczenia korekcyjne

Wszelkie wykryte wady posturalne należy niezwłocznie leczyć. Podstawowy trening należy rozszerzyć o ćwiczenia korekcyjne. Osobiście bardzo wysoko oceniam wartość koncepcji dynamiki spiralnej Larsena[5]. Uważam, że jest to obecnie najskuteczniejsza metoda ćwiczeń korekcyjnych. Filozofia pracy według Larsena zakłada pracę od podstaw, czyli nauki przyjmowania prawidłowej pozycji stopy do osiągnięcia pełnej kontroli sensomotorycznej na niestabilnym podłożu. Dzięki tak dobranej metodyce pracy stopniowo angażujemy wszystkie niezbędne do osiągnięcia i długotrwałej kontroli posturalnej systemy: mięśniowe, powięziowe, stawowo-więzadłowe i neuralne.

Przykład postępowania funkcjonalnego po urazie stawów skokowych

Pacjentka po złamaniu kostki bocznej goleni, leczona opatrunkiem gipsowym. Powrót funkcji utrudniały dolegliwości bólowe powstałe w wyniku płaskostopia i koślawości stawów skokowych. Terapia w dużej części skoncentrowana była na poprawie jakości podporu stopy.

  1. Wkładki ortopedyczne

Zaopatrzenie stopy w dobrze dopasowaną wkładkę ortopedyczną gwarantuje prawidłowe ustawienie pięty, stawów skokowych i całego sklepienia stopy w każdej fazie podporu. Rynek oferuje szeroki wybór wkładek. Jako terapeuta specjalizujący się w terapii wad posturalnych najbardziej cenię wkładki termoplastyczne, które umożliwiają wielokrotną korekcję w miarę postępów terapii oraz indywidualne dopasowanie do stopy.

Podsumowanie

Urazy skrętne stawów skokowych stanowią najliczniejszą grupę kontuzji wśród tenisistów. Mechanizm urazów jest wieloczynnikowy i najczęściej ma charakter ostry – zostaje wywołany bezpośrednio przed kontuzją. Niemniej jedną z głównych przyczyn wywołujących urazy są wady posturalne stopy. Chcąc przeciwdziałać  urazom należy zadbać o odpowiednią pracę systemu stabilizującego stopę i staw skokowy. Można to osiągnąć m.in. poprzez wykrycie wady posturalnej stopy, uzupełnienie treningu o specyficzne ćwiczenia korekcyjne i zaopatrzenie w dobrze dobraną wkładkę ortopedyczną.

Powyższy artykuł nie wyczerpuje problemu związanego ze stopą i stawami skokowymi. W następnych częściach rozwinę ten temat o praktyczne wskazówki pozwalające lepiej zrozumieć złożoność problemu.


 

Lieteratura:

[1]   Br J Sports Med. 2014 Apr;48(7):546-51. doi: 10.1136/bjsports-2012-091175. Epub 2012 Aug 25. Injury trend analysis from the US Open Tennis Championships between 1994 and 2009.

[2]   Eur J Sport Sci. 2016 Mar;16(2):266-70. doi: 10.1080/17461391.2015.1009493. Epub 2015 Feb 12. Epidemiology of tennis injuries: An eight-year review of Davis Cup retirements. Maquirriain J1,2,3, Baglione R1,3.

[3] Am J Sports Med. 2012 Nov;40(11):2627-32. doi: 10.1177/0363546512458259. Epub 2012 Sep 11. Kinematics analysis of ankle inversion ligamentous sprain injuries in sports: five cases from televised tennis competitions. Fong DT1, Ha SC, Mok KM, Chan CW, Chan KM.

[4] Orthop J Sports Med. 2013 Dec; 1(7). Published online 2013 Dec 27. Intrinsic Predictive Factors of Noncontact Lateral Ankle Sprain in Collegiate Athletes. A Case-Control Study Takumi Kobayashi, MSc, PT,*? Masahiro Yoshida, MSc, PT,? Makoto Yoshida, PhD, PT,? and Kazuyoshi Gamada, PhD, PT*§

[5] Dynamika spiralna : zapobieganie powstawaniu zniekształceń stóp / Chrystian Larsen. Czasopismo:Rehabilitacja Medyczna .??? – 2000, nr 1, s.29-38