W poprzednim artykule zaczęliśmy ten temat, lecz niestety nie wyczerpaliśmy omówienia wszystkich urazów, na jakie jest narażony nadgarstek tenisisty. Co i dlaczego może się w nim jeszcze zepsuć? Na przykład ścięgno zginacza łokciowego nadgarstka albo więzadło księżycowato-trójgraniaste, ale nie tylko…
Przy upadku na wyprostowaną rękę, z podparciem na dłoniowej stronie, najczęściej dochodzi do złamania dystalnego odcinka kości promieniowej (Colles’a). Aby się przed tym uchronić, warto wypracować nawyk upadania na zaciśniętą pięść. Po takim złamaniu może dojść do trwałego skrócenia kości promieniowej, co spowoduje relatywne „wydłużenie” kości łokciowej i narażenie TFCC (wyjaśnienie wszystkich skrótów – w poprzednim numerze) na przeciążenia. Nie zawsze udaje się wrócić do ustawienia sprzed urazu, co skutkuje zwiększeniem napięcia błony międzykostnej i trwałym ograniczeniem supinacji, a czasem nawet pronacji. Opatrunek unieruchamiający musi być założony niezbyt ściśle i w prawidłowej pozycji ręki, inaczej istnieje ryzyko wystąpienia groźnych powikłań. Aż 40 proc. osób po złamaniu kości promieniowej ma w przyszłości dolegliwości związane z kompleksem chrząstki trójkątnej.
Duża dawka tenisa po dłuższej przerwie w uprawianiu tej dyscypliny może doprowadzić do zapalenia pochewek I i III przedziału grzbietowego nadgarstka, co objawia się trzeszczeniem przy ruchu oraz obrzękiem nadgarstka i przedramienia.
Przeskakiwania i klikania w nadgarstku nie są zwykle niczym groźnym, dopóki nie towarzyszy im ból. Gdy się jednak pojawi, oznacza to niestabilność kości nadgarstka, którą trzeba leczyć. Charakterystycznymi dolegliwościami są ostre, strzelające bóle przy chwytaniu przedmiotów. Objawy niestabilności mogą być niewidoczne przy wykonaniu standardowego zdjęcia rentgenowskiego. Warto zrobić takie badanie w specjalnych pozycjach, np. z zaciśniętą pięścią.
Zwiększone uczucia zimna ręki, a także mrowienie i drętwienie palców mogą oznaczać zespół cieśni nadgarstka. Najczęściej zdarza się on z powodu zapalenia pochewek ścięgien zginaczy. Zespół ten spotykamy raczej u starszych osób, często u kobiet po menopauzie. Nadczynność tarczycy, zaburzenia anatomiczne wewnątrz lub na zewnątrz kanału nadgarstka, obrzęk pochewek ścięgien, nieprawidłowości w fizjologii nerwu pośrodkowego są czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia tej dysfunkcji. Duże przeciążenia nadgarstków mogą doprowadzić do wystąpienia jałowej martwicy kości księżycowatej lub łódeczkowatej.
W trakcie diagnozy bolesnych nadgarstków u dzieci należy pamiętać o możliwości istnienia zapalenia lub oddzielenia się nasady kości.
Leczenie
Na początku terapii skupiamy się na leczeniu objawowym (pozbycie się stanu zapalnego i silnego bólu). Na tym etapie leczenia często skutecznym rozwiązaniem okazuje się stosowanie masażu poprzecznego zajętej tkanki lub ostrzyknięcie lekiem. Następnie przechodzimy do leczenia.
Gdy mamy do czynienia z zespołem cieśni nadgarstka, leczenie nie powinno ograniczać się tylko do tej okolicy. Terapia powinna obejmować także szyjny odcinek kręgosłupa, ze względu na rozpoczynający się tam nerw pośrodkowy. Noszenie przez kilka tygodni stabilizatora na nadgarstek często przynosi ulgę, lecz czasami konieczna jest operacja.
U osób z dużą wiotkością więzadeł mogą się zdarzać zablokowania kości nadgarstka. W takiej sytuacji skuteczne jest zastosowanie manipulacji stawu. Przy występowaniu hipermobilności, z towarzyszącymi jej ganglionami, staw należy ostrzyknąć lekiem i rozpocząć rehabilitację. Duży wpływ na stabilność nadgarstka ma mięsień zginacz głęboki palców. Aby go uaktywnić, zaleca się wykonywanie dużej liczby chwytów samymi opuszkami palców. Wielu pacjentom z niestabilnością można pomóc leczeniem zachowawczym (ćwiczenia, terapia manualna, wielomiesięczne noszenie stabilizatora lub plastrów stabilizujących, jonoforeza, bandaże okluzyjne zmaścią przeciwzapalną), natomiast winnych przypadkach niezbędne jest leczenie operacyjne.
W sytuacji, gdy tenisista cierpi na zapalenie ścięgna lub pochewki ścięgna ECU, leczenie obejmuje noszenie szyny stabilizującej, podanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, a czasem zastrzyków z kortykosteroidu i lidokainy. Uszkodzone ścięgna goją się dość wolno (minimum sześć tygodni). Im wcześniej zostanie zastosowane leczenie, tym będzie ono bardziej skuteczne. Zazwyczaj nie ma konieczności odkładania rakiety, lecz należy uprawiać tenis z opaską lub plastrami odciążającymi ECU przez okres 4-8 tygodni. W trakcie codziennych aktywności i podczas wykonywania ćwiczeń wzmacniających należy unikać położenia maksymalnej supinacji przedramienia.
Po urazowym uszkodzeniu ECU leczenie wygląda inaczej. Podpochewka ścięgna i czasem samo ścięgno ulegają uszkodzeniu. Zalecane jest noszenie gipsu przez trzy tygodnie, a przez kolejne trzy stabilizatora i rozpoczęcie delikatnego rozruszania z unikaniem ruchu supinacji. Pod koniec tego okresu zostają wprowadzone ćwiczenia wzmacniające. Powrót do gry jest zazwyczaj możliwy po dwóch miesiącach od urazu. Gdy doszło do całkowitego zwichnięcia ECU, warto rozważyć leczenie operacyjne.
Przy uszkodzeniu chrząstki trójkątnej i niestabilności stawu promieniowo-łokciowego dalszego operacja jest konieczna i zazwyczaj bardzo skuteczna. Kiedy staw jest stabilny, stosuje się szynę unieruchamiającą na okres 4-6 tygodni i przepisuje leki przeciwzapalne. Rehabilitacja i stopniowy powrót do sportu powinien być koordynowany przez zespół składający się z lekarza, fizjoterapeuty i dietetyka (w celu optymalizacji procesu gojenia się tkanek). Ważnym elementem terapii są prądy TENS i krioterapia, stosowane przede wszystkim dla zmniejszenia bólu, wykonywanie ślizgów ścięgien i nerwów oraz mobilizacja blizny.
Oprócz terapii manualnej i ćwiczeń poprawiających zakres ruchomości i wzrost siły mięśni okolicy nadgarstka, koniecznie jest wprowadzenie ćwiczeń ukierunkowanych na pracę całego łańcucha kinetycznego specyficznego dla danej dyscypliny. Wiele ćwiczeń można wykonywać mając jeszcze założone usztywnienie na staw. Terapeuta powinien skorygować wszelkie niedoskonałości dotyczące ruchomości kręgosłupa, elastyczności mięśni, przesuwalności powi ęzi oraz stabilizacji miednicy i łopatki. Ważne, aby w trakcie procesu rehabilitacji nie zapomnieć o utrzymaniu na wysokim poziomie ogólnej kondycji zawodnika (wpływ na poziom ukrwienia kontuzjowanej kończyny). W celu poprawy stabilności stawu promieniowo-łokciowego dalszego zaleca się aktywność chwytającą z przedramieniem w pozycji supinacji i ręką w przywiedzeniu dołokciowym. Przy podparciach na rękach powinniśmy utrzymywać przedramię w pozycji odwrócenia.
Jeśli po postępowaniu zachowawczym dolegliwości się utrzymują, operacja jest koniecznością. Delikatne odbijanie piłki rozpoczyna się po 10 tygodniach od operacji, a rokowania odnośnie powrotu do pełni formy są dobre. Plastrowanie nadgarstków stosuje się w celu zapewnieniu strukturom dodatkowego wsparcia po wystąpieniu kontuzji, a także w celach profilaktycznych. Taping może zapewnić lepszą stabilizację stawu lub ścięgna, utrzymać prawidłowe ułożenie tkanek względem siebie, ograniczyć ruchomość w zagrażających nadgarstkowi kierunkach, zoptymalizować czas gojenia tkanek, a także ma wpływ na aktywność mięśni.
Krzysztof Guzowski
* Autor jest fizjoterapeutą w Centrum Rehabilitacji Sportowej.
Kontakt pod nr tel. 606 489 932
Artykuł ukazał się w magazynie „TENISKLUB”
