Serw, wolej i kłopot z nadgarstkiem (1)

>Nie ma chyba tenisisty, który by nie musiał krócej lub dłużej – jak na przykład ostatnio Juan Martin del Potro – pauzować z powodu kontuzji nadgarstka. Szczególnie często ta przykrość spotyka kobiety – w ich przypadku nadgarstek jest przyczyną 15 procent urazów. Bardziej podatni na nie są także zwolennicy stylu serwis-siatka.

Nadgarstek składa się z dwóch rzędów kości, połączonych ze sobą więzadłami, które zapewniają im stabilność. Najczęściej bóle nadgarstka u tenisistów pojawiają się po jego stronie łokciowej. Kobiety mają luźniejsze i słabsze nadgarstki, i z tego powodu częściej miewają z nimi problemy.

Jaki chwyt, taki ból

Urazu nadgarstka można się nabawić wskutek nietrafienia w piłkę. Najczęściej są to jednak problemy natury przeciążeniowej. Przyczyną mogą być zarówno błędy treningowe, jak i nieumiejętne wykorzystanie do uderzenia siły generowanej przez silne mięśnie nóg i tułowia. Przy większości uderzeń nadgarstek stanowi bowiem jedynie element, przez który przechodzi wygenerowana przez resztę ciała siła. Jest ogniwem, poruszającym się z największą prędkością, lecz z powodu niewielkiej masy powinien dawać jedynie 15 proc. wkładu energii kinetycznej do całego ruchu serwisowego.

Pozycja, w której łatwo może dojść do uszkodzenia tkanek, to supinacja (odwrócenie), przywiedzenie dołokciowe i wyprost nadgarstka. Jest to typowe ułożenie ręki niedominującej w trakcie uderzania oburęcznym bekhendem. Takie ustawienie jest możliwe także przy wykonywaniu niskiego forhendu. Niewystarczająco dobra płynność i biomechanika bekhendu jest istotnym czynnikiem w rozwoju patologii nadgarstka.

Modyfikacje parametrów sprzętu tenisowego – np. inne napięcie i rodzaj naciągu, zmiana rakiety tenisowej – czy wprowadzenie nowych elementów techniki uderzeń także zwiększają ryzyko wystąpienia przeciążeń nadgarstka.

Brak wystarczającej rotacji odcinka piersiowego kręgosłupa i całego tułowia będzie ograniczał zakres ruchu dostępny podczas dwuręcznego bekhendu i może powodować zwiększone obciążenia tkanek po łokciowej stronie nadgarstka. Dochodzi wtedy do kompensacyjnego zwiększenia ruchów w obrębie nadgarstka w celu wykonania wystarczająco silnego uderzenia. Ograniczona rotacja tułowia może być spowodowana słabą stabilizacją miednicy i kręgosłupa, ograniczeniami ruchomości kręgosłupa i klatki piersiowej oraz restrykcjami mięśniowo-powięziowymi.

Sposób trzymania rakiety do forhendu jest związany z lokalizacją urazów nadgarstka. Chwyt „eastern” sprzyja problemom po stronie promieniowej nadgarstka, natomiast chwyty „western” lub „semi-western” stwarzają większe ryzyko wystąpienia kontuzji po jego stronie łokciowej. Gracze stosujący oburęczny bekhend i chwyt typu „western” (mocno „zamknięty” chwyt popularny wśród Hiszpanów) są bardziej narażeni na takie kontuzje niż inni zawodnicy.

Nowoczesny tenis, wktórym wiele uderzeń wykonywanych jest z pozycji otwartej, sprzyja przeciążaniu nadgarstka. Ruch supinacji przedramienia, jaki występuje w trakcie wykonywania liftowanego serwisu, także jest postrzegany jako źródło problemów ze strukturami po łokciowej stronie nadgarstka.

Niektórzy tenisiści mają predyspozycje do rozwinięcia patologii w tej okolicy ciała ze względu na wrodzone niedoskonałości w anatomii. Przykładem jest zbyt długa kość łokciowa, która może uszkadzać otaczające tkanki.

Przyczyną problemów z nadgarstkiem może też być choroba układowa, np. reumatoidalne zapalenie stawów.

TFCC, ECU, DRUJ…

U zawodowych tenisistów najczęstszym źródłem bólu zlokalizowanego po stronie łokciowej nadgarstka jest problem z kompleksem chrząstki trójkątnej (TFCC) i ścię- gnem prostownika łokciowego nadgarstka (ECU) wraz z jego pochewką.

TFCC odgrywa główną rolę w stabilizacji stawu promieniowo-łokciowego dalszego (DRUJ), a także uczestniczy w przenoszeniu obciążeń przez stronę łokciową nadgarstka. Przy jego uszkodzeniu może dojść do niestabilności stawu. TFCC jest podzielony na część centralną (słabo ukrwiony dysk) i część obwodową (ukrwione więzadła i podpochewka).

Uszkodzenia TFCC są spowodowane upadkiem na wyprostowaną rękę, urazami typu rotacyjnego oraz ponawiającymi się przeciążeniami osiowymi. Pacjenci cierpią na ból, obrzęk i trzaski. Często stwierdzić można tkliwość uciskową po grzbietowej lub dłoniowej stronie TFCC i niestabilność DRUJ.

Zawodowi tenisiści często cierpią na zmiany zwyrodnieniowe, zapalenie ścięgna lub pochewki ECU. Ból po stronie łokciowej nadgarstka nasila się wtedy stopniowo wskutek zmiany techniki, sprzętu lub nawierzchni. Niski forhend i oburęczny bekhend (szczególnie return) mogą być bolesnymi zagraniami. Dolegliwości są odczuwane najwyraźniej przy pierwszych odbiciach i ustępują po około 10 minutach. Przy kolejnej próbie gry ten model zachowania powtarza się. W spoczynku może występować dyskomfort wokolicy wyrostka rylcowatego kości łokciowej. U graczy z chronicznym bólem ścięgna ECU może nie występować obrzęk, ale wtedy należy wykryć przyczynę takiego stanu (np. brak zrostu między wyrostkiem rylcowatym a kością łokciową).

Nieco inny obraz przedstawia się przy urazowym uszkodzeniu podpochewki ECU, która stabilizuje ścięgno przy różnym uło- żeniu nadgarstka. Dolegliwość pojawia się nagle, uniemożliwiając kontynuowanie gry. Przyczyną jest zazwyczaj gwałtowny topspin z forhendu czy dwuręcznego bekhendu lub nieczysty, grany odruchowo, wolej. Obrzęk pojawia się w ciągu kilku godzin od urazu i mija po 10-15 dniach. Ból jest ostry, raczej głęboki, odczuwany w okolicach wyrostka rylcowatego kości łokciowej. Często ustępuje dość szybko, pozostawiając jedynie niewielki dyskomfort podczas wykonywania czynności codziennych. Gdy nastąpi uszkodzenie mocowania ścięgna, może dochodzić do jego podwichania. W takiej sytuacji pacjent skarży się na przeskakiwanie w okolicach nadgarstka, co może doprowadzić do zapalenia pochewki ścięgna.

Artroskopia powie najwięcej

Znalezienie przyczyny dolegliwości po stronie łokciowej nadgarstka i odpowiedniej strategii leczenia jest dla lekarza lub fizjoterapeuty nie lada wyzwaniem. Badanie nadgarstka powinno się składać z rzetelnie zebranego wywiadu, oglądania, badania dotykiem, ruchów czynnych i biernych, oszacowania balansu mięśniowego przedramienia, a także testów prowokacyjnych i neurodynamicznych. Nie można zapomnieć o sprawdzeniu ruchomości i stabilizacji czynnej kręgosłupa oraz obręczy kończyn górnych i dolnych. Pacjent powinien podać informacje na temat początku problemu, wcześniejszego leczenia i intensywności gry w tenisa.

Do oceny ECU zaleca się przeprowadzenie badania ultrasonograficznego lub za pomocą rezonansu magnetycznego. W celu precyzyjnego określenia stanu TFCC używa się artrografii tomografii komputerowej. Badanie rentgenowskie dostarcza nam informacji dotyczących stanu kości (relacja długości kości łokciowej względem promieniowej, zmiany zwyrodnieniowe). Każde badanie obrazowe jest jednak obarczone pewnym błędem.

Do celów diagnostycznych można wykonać zastrzyk ze środkiem znieczulającym dokładnie w miejsce, gdzie spodziewamy się źródła problemu. Taki zabieg precyzyjnie określa lokalizację uszkodzenia.

Artroskopia jest najbardziej precyzyjną metodą wykrywania występowania i lokalizacji uszkodzenia. Pozwala ona uniknąć powikłań związanych z operacjami przeprowadzanymi „na otwarto” i przyspiesza pooperacyjną rehabilitację.

W następnych odcinkach dalszy ciąg opisu teoretycznego oraz porady dotyczące leczenia i profilaktyki.

Krzysztof Guzowski

Pobierz plik w formacie PDF

* Autor jest fizjoterapeutą w Centrum Rehabilitacji Sportowej.
Kontakt pod nr tel. 606 489 932
Artykuł ukazał się w magazynie „TENISKLUB”