Chyba nikogo nie trzeba przekonywać, że na korcie najczęściej „nawalają” nogi. Co czwarta-piąta kontuzja w tenisie to skręcenie stawu skokowego. Warto się więc dowiedzieć, jak ograniczyć ich ryzyko i jaką terapię stosować w razie potrzeby. Temu tematowi poświęcę najbliższe dwa odcinki medycznego cyklu.
Do skręcenia kostki najczęściej dochodzi w mechanizmie inwersyjnym (90 proc. wszystkich przypadków), czyli wtedy, gdy boczna krawędź stopy „podwija się” pod ciężarem ciała. Możemy mieć wtedy do czynienia z ostrymi skręceniami stawów skokowych oraz niestabilnością funkcjonalną.
Niestabilność funkcjonalna jest utrzymującym się stanem poczucia niestabilności stawu i/lub nawracającymi skręceniami (tzw. nawykowymi). Przyczyna leży zwykle w uszkodzeniu znajdujących się w mię- śniach i więzadłach receptorów, wiotkości kompleksu torebkowo-więzadłowego, obni żeniu siły mięśniowej, chronicznemu zapaleniu błony maziowej czy ograniczeniu ruchomości. Zawodnik może odczuwać strach lub niepewność przed pełnym obcią żeniem stopy, a dłuższa aktywność w pozycji stojącej może powodować ból, obrzęk i sztywność.
Zdążyć przed obrzękiem
Najlepsze warunki do oceny klinicznej są bezpośrednio po urazie, zanim pojawi się obrzęk i odruchowa obrona mięśniowa. Ocenić należy zniekształcenia, poziom czucia i krążenia, możliwość obciążania kończyny, rozległość obrzęku i podskórnego wylewu. Testy wiotkości określające rozległość uszkodzeń najlepiej wykonywać cztery, pięć dni po urazie.
Dla określenia stopnia uszkodzenia tkanek niezwykle pomocny jest prawidłowo przeprowadzony wywiad z pacjentem. Interesuje nas: co, gdzie i kiedy boli, jaka jest lokalizacja obrzęku oraz jak szybko pojawił się obrzęk. Nie można zapomnieć o przeprowadzeniu testów klinicznych, które orientacyjnie oceniają stan kości, więzadeł i ścięgien. Ważna jest szybka decyzja o zrobieniu badań obrazowych (rentgen, ultrasonograf, rezonans magnetyczny). W celu wykrycia ewentualnych złamań RTG robimy zawsze u poszkodowanych poniżej 15. roku życia oraz u osób dorosłych, jeśli ból nie pozwala na pełne obciążenie nogi, bolesna jest boczna lub przyśrodkowa kostka, kość łódkowata lub piąta kość śródstopia.
Klasyfikacja urazów inwersyjnych:
– stopień I: naciągnięcie więzadła skokowo- strzałkowego przedniego i piętowo- -strzałkowego; brak lub bardzo niewielkie objawy niestabilności; nieduży ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości stawu;
– stopień II: zerwanie więzadła skokowo- -strzałkowego przedniego i częściowe zerwanie więzadła piętowo-strzałkowego; niewielka niestabilność; znacząca bolesność, obrzęk (kostka boczna jest jeszcze widoczna) i ograniczenie ruchów;
– stopień III: zerwanie obu więzadeł; wielokierunkowa niestabilność; duży obrzęk (cała kostka boczna przykryta opuchlizną) i ograniczenie ruchów.
Lepszy ruch niż gips
Początkowe postępowanie jest identyczne niezależnie od wielkości urazu. Poszkodowany powinien jak najszybciej zgłosić się do fizjoterapeuty Zazwyczaj terapia trwa do sześciu tygodni, choć przy powa żniejszych urazach może być nawet dwukrotnie dłuższa.
Obecnie zalecane jest tzw. leczenie funkcjonalne, polegające na wczesnym wprowadzeniu ruchu i ochronie stawu poprzez stabilizator. Jest to skuteczniejsza forma leczenia niż unieruchamianie nogi w opatrunku gipsowym. Intensywna fizjoterapia i leki objawowe skracają czas absencji na treningach.
Do głównych celów fizjoterapeutycznych należy profilaktyka ponownych skręceń, wygojenie się więzadeł wich fizjologicznej długości oraz kontrola powikłań.
Wprzypadku ostrych urazów celem terapii jest całkowite wyleczenie, natomiast kiedy leczymy niestabilność funkcjonalną, będzie to przywrócenie największej możliwej sprawności i aktywności sportowej na najwyższym poziomie nie powodującym dolegliwości. Pacjenci cierpiący na niestabilność funkcjonalną powinni przejść, prowadzony z pomocą stabilizatora, trening siły i propriocepcji. Propriocepcja polega na świadomości pozycji różnych części ciała w przestrzeni. Usprawniają ten mechanizm ćwiczenia równowagi, które poprawiają również kontrolę nerwowo-mięśniową oraz zmniejszają urazowość kończyny dolnej.
Klasyfikacja terapii:
– stopień I: RICE (Rest = odpoczynek, Ice = lód, Compression = kompresja, Elevation = uniesienie) przez 4 dni, ograniczenie aktywności sportowej przez 3-10 dni, stabilizator przez 3 tygodnie;
– stopień II: RICE przez 1 tydzień, w razie potrzeby odciążenie kończyny (kule przez kilka dni), konieczne badanie USG, powrót do treningu najwcześniej po 3-4 tygodniach, stabilizator przez 6-8 tygodni (przy aktywności sportowej przez 1 rok);
– stopień III: RICE przez 10 dni, ograniczenie obciążania (7-21 dni chodzenie o kulach z markowaniem obciążenia), monitorowanie procesu gojenia tkanek za pomocą USG, powrót do aktywności sportowej minimum po 8-10 tygodniach (po operacji nie wcześniej niż po 12 tygodniach), stabilizator przez 10-12 tygodni (przy aktywności sportowej przez 1 rok).
Okład z zielonego groszku
Niezwykle istotne są działania wykonywane przez fizjoterapeutę. Może on wpłynąć na procesy gojenia i przebudowy tkanek, co przyspiesza powrót do zdrowia, odzyskanie pełnego zakresu ruchu i zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia groźnych powikłań.
Przez pierwsze 24 godziny po urazie przykładamy poprzez bawełnianą warstwę ochronną lód, cold-pack lub po prostu mrożonkę z groszku (co godzinę na 15 minut). Natychmiast po urazie stosujemy ucisk poprzez zawinięcie stopy i łydki bandażem elastycznym na 5 dni (także na noc). Stopę staramy się utrzymywać powyżej poziomu serca tak często, jak to możliwe. W celu uniknięcia powikłań robimy tzw. masaż poprzeczny uszkodzonych struktur. Sposobu bandażowania i wykonywania masażu poprzecznego pacjent musi się nauczyć od terapeuty. Czasem stosujemy leki przeciwbólowe, przeciwzapalne lub przeciwobrzękowe. Przez pierwsze trzy dni celem oddziaływań terapeuty jest zmniejszenie bólu i obrzęku, poprawa krążenia, stopniowe wprowadzanie obciążenia nogi oraz udzielenie pacjentowi wyczerpujących informacji na temat stopnia uszkodzenia i rokowań.
Między czwartym a dziesiątym dniem staramy się przywrócić funkcję i aktywność stawu, przywracamy prawidłowy stereotyp chodu, rozpoczynamy ćwiczenia poprawy równowagi, koordynacji, mobilności oraz kontynuujemy wykonywanie masażu poprzecznego. Unikamy długotrwałego przebywania w pozycji stojącej.
U sportowców ważne jest ćwiczenie pozostałych części ciała w celu utrzymania ogólnej kondycji fizycznej i psychicznej. W cięższych przypadkach RICE przedłu- żamy do 7-10 dni. Zanim pacjent zakupi stabilizator, można stosować plastrowanie (taping sportowy). Taping umożliwia przystąpienie do aktywności sportowej jeszcze w momencie gojenia się tkanek. Stosowanie tapingu jest jednak dość kłopotliwe i dlatego powinniśmy zakupić stabilizator, który nosimy od 3 do 12 tygodni (także w nocy!).
Pomiędzy 11. a 21. dniem od urazu celem leczenia jest poprawienie siły mięśni, stabilizacji stawu i zakresu ruchu. W tym okresie zbliżamy się do momentu kiedy zwykle pacjent wraca do lekkiej aktywności sportowej. Warto sprawdzić, czy obuwie jest odpowiednie do nawierzchni i przypomnieć o konieczności noszenia stabilizatora.
Operacja w ostateczności
W trakcie rehabilitacji niezbędna jest ciągła modyfikacja i utrudnianie ćwiczeń. Aby przełamać barierę psychologiczną, jaka często pojawia się w momencie powrotu na kort, w terapię wplatamy specyficzne ruchy tenisowe z piłką i rakietą. Przy wprowadzaniu coraz bardziej wymagających ćwiczeń podstawową zasadą jest brak pojawiania się bólu i zwiększonego obrzęku po ćwiczeniach.
W razie potrzeby przedłużamy fizjoterapię do 12 tygodni, wykorzystując bardzo zaawansowane ćwiczenia specyficznej rehabilitacji sportowej, które oprócz oczywistego wpływu na motorykę zawodnika, odgrywają ważną rolę w odzyskaniu pełnego zaufania do kontuzjowanej kostki. W przypadku występowania przewlekłej niestabilności musimy określić, czy jest to wynik trwałego rozciągnięcia więzadeł, czy raczej osłabienia mięśni i kontroli nerwowo-mięśniowej. Czasem wskazane jest kontynuowanie programu ćwiczeń nawet do pół roku. W sytuacji, gdy rehabilitacja nie przynosi zadawalających efektów, powinniśmy rozważyć postępowanie operacyjne (5-10 proc. przypadków) wraz z rehabilitacją pooperacyjną. Rozwiązanie chirurgiczne pozwala na odtworzenie biernej stabilizacji stawu, lecz często prowadzi do ograniczenia zakresu ruchu oraz wcześniejszego pojawiania się zmian zwyrodnieniowych.
Nie istnieją badania potwierdzające mit, że noszenie stabilizatora osłabia mięśnie. Specjaliści twierdzą wręcz odwrotnie. Oprócz wsparcia mechanicznego, jakie daje nam urządzenie, dochodzi do większego pobudzania receptorów, które odpowiadają za aktywność mięśni stabilizujących staw skokowy. Nie jest również prawdą stwierdzenie, że wysokie buty (takie jak do koszykówki) lepiej chronią staw przed skręceniem.
Uwaga na komplikacje
Na rynku jest ogromna różnorodność stabilizatorów stawu skokowego, co wcale nie ułatwia podjęcia decyzji.
Dobry stabilizator powinien ograniczać wyprost i zgięcie stopy (ruch na siebie i od siebie), szpotawienie pięty (ruchy na boki), a także ruchomość stawów poprzecznych stępu i kości skokowej. Inaczej mówiąc, są to urządzenia, które wyglądają jak skarpeta bez palców, często z dodatkowymi utwardzeniami po bokach i licznymi paskami, które pomagają ograniczać opisane powyżej ruchy.
Dobrym rozwiązanie na pierwsze dwa tygodnie po urazie mogą być plastikowe łuski na staw skokowy z wypełnionymi powietrzem lub żelem wkładkami. Ortezy te spełniają swoją funkcję kiedy umieścimy stopę w bucie, lecz i wtedy zabezpieczają staw jedynie przed ruchami na boki. Po tym okresie, kiedy nasza aktywność się zwiększa, potrzebujemy stabilizatora z lepszymi parametrami. Ważne, abyśmy – nosząc go w bucie tenisowym – czuli się komfortowo, gdyż przez pierwszy rok po skręceniu powinniśmy używać go w trakcie uprawiania sportu.
Po skręceniu stawu skokowego mogą wystąpić różnorodne komplikacje dotyczące więzadeł, samego stawu, mięśni, nerwów lub kości. Częstym zjawiskiem występującym po opisywanym urazie jest osłabienie mięśnia pośladkowego średniego, co z kolei może prowadzić do uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego w kolanie.
Z tego względu każde skręcenie stawu skokowego jest inne, a rzetelnie przeprowadzone badanie i indywidualnie prowadzona rehabilitacja są kluczem do sukcesu w leczeniu urazu. Specjalista musi stale kontrolować stan pacjenta i oceniać, czy gojenie tkanek przebiega „normalnie”, czy też występują czynniki, które to utrudniają.
W następnym odcinku – zestaw ćwiczeń rehabilitacyjnych.
Krzysztof Guzowski
* Autor jest fizjoterapeutą w Centrum Rehabilitacji Sportowej.
Kontakt pod nr tel. 0-606 489 932
Artykuł ukazał się w magazynie „TENISKLUB”
